汕头一中吧 关注：14,718贴子：381,761
- 10回复贴，共1页
第一部分
通过这部分，我们想了解您的手机使用情况，请您如实填写，谢谢配合。
性别： 男 女
年龄： 岁
年级： 高中 初中
拥有手机的时间： 年 月
使用手机频率： 次/天
使用手机时间： 小时/每次
不是 是
1.我要花更多的时间玩手机才会觉得过瘾。 不是 是
2.我每次醒来，想到的第一件事就是玩手机。 不是 是
3.我离开手机就会觉得无聊。 不是 是
4.不能玩手机时我就会坐立不安。 不是 是
5.我经常请假或逃课去上网。 不是 是
6.因为玩手机我经常和家里人吵架。 不是 是
7.因为手机上网，我跟大家的来往少了。 不是 是
8.玩手机使我的学习成绩下降。 不是 是
9.为了玩手机，我经常不按时吃饭。 不是 是
10.我经常熬夜上网。 不是 是
11.玩手机使我平时好走神儿。 不是 是
12.上网使我记性变差了。 不是 是
第二部分
下面我们讨论一些问题，我们想了解你最近的感受。在过去几周里你是否感到……（请在问题的后面写“是”或“否”）
内容 是 否
1.对某事特别热衷或特别感兴趣？ 是 否
2.感到坐立不安？ 是 否
3.因为别人对你工作的赞扬而感到骄傲？ 是 否
4.十分孤独或远离他人？ 是 否
5.由于完成了某项工作而感到愉快？ 是 否
6.心烦？ 是 否
7.仿佛处在世界的顶峰（有飘飘然的感觉）？ 是 否
8.优郁或非常不幸福？ 是 否
9.事情在按你的意愿发展？ 是 否
10.由于某人的批评而感到不安？ 是 否
通过这部分，我们想了解您的手机使用情况，请您如实填写，谢谢配合。
性别： 男 女
年龄： 岁
年级： 高中 初中
拥有手机的时间： 年 月
使用手机频率： 次/天
使用手机时间： 小时/每次
不是 是
1.我要花更多的时间玩手机才会觉得过瘾。 不是 是
2.我每次醒来，想到的第一件事就是玩手机。 不是 是
3.我离开手机就会觉得无聊。 不是 是
4.不能玩手机时我就会坐立不安。 不是 是
5.我经常请假或逃课去上网。 不是 是
6.因为玩手机我经常和家里人吵架。 不是 是
7.因为手机上网，我跟大家的来往少了。 不是 是
8.玩手机使我的学习成绩下降。 不是 是
9.为了玩手机，我经常不按时吃饭。 不是 是
10.我经常熬夜上网。 不是 是
11.玩手机使我平时好走神儿。 不是 是
12.上网使我记性变差了。 不是 是
第二部分
下面我们讨论一些问题，我们想了解你最近的感受。在过去几周里你是否感到……（请在问题的后面写“是”或“否”）
内容 是 否
1.对某事特别热衷或特别感兴趣？ 是 否
2.感到坐立不安？ 是 否
3.因为别人对你工作的赞扬而感到骄傲？ 是 否
4.十分孤独或远离他人？ 是 否
5.由于完成了某项工作而感到愉快？ 是 否
6.心烦？ 是 否
7.仿佛处在世界的顶峰（有飘飘然的感觉）？ 是 否
8.优郁或非常不幸福？ 是 否
9.事情在按你的意愿发展？ 是 否
10.由于某人的批评而感到不安？ 是 否
第三部分
每个人都会或多或少经历一些郁闷的事情，这时就会去想或做一些不同的事。试试想着你在郁闷的时候，可能会做的一些事，根据现在的程度，在自己实际情况后面打“√”。
内容 从不 有时 经常 总是
1.想到自己是多么孤单。 从不 有时 经常 总是
2.想到“我感觉糟糕，肯定难以完成今天的作业” 从不 有时 经常 总是
3.回想自己疲惫、疼痛的感觉。 从不 有时 经常 总是
4.考虑到难以集中注意力。 从不 有时 经常 总是
5.我究竟做了什么要遭如此报应。 从不 有时 经常 总是
6.感到自己多么消极和颓废。 从不 有时 经常 总是
7.分析新近发生的事情试图找到心情沮丧的原因。 从不 有时 经常 总是
8.考虑到自己似乎对任何事都没有感觉了。 从不 有时 经常 总是
9.想到“我为什么总是有这种反应？” 从不 有时 经常 总是
10.想到“我为什么不能开始行动？” 从不 有时 经常 总是
11.一个人走开，思考自己为什么会有这样的感觉。 从不 有时 经常 总是
12.记录自己的想法并做分析。 从不 有时 经常 总是
13.回想新近的情境，希望情形已经好转。 从不 有时 经常 总是
14.想到“为什么我有这样的问题而别人没有。” 从不 有时 经常 总是
15.想到“我为什么不能把事情做的更好一点？” 从不 有时 经常 总是
16.回想自己是多么的忧伤。 从不 有时 经常 总是
17.回想自己所有的失败、缺点、过错和过失。 从不 有时 经常 总是
18.回想自己什么事都做不好。 从不 有时 经常 总是
19.分析自己的性格试图找到沮丧的原因。 从不 有时 经常 总是
20.独自去某个地方考虑自己的感受。 从不 有时 经常 总是
21.想到自己就感到愤怒。 从不 有时 经常 总是
第四部分
请大家根据自己的实际情况填写，1=一点也不符合，2=较少符合，3=有些符合，4=非常符合，5=完全符合。大家把符合自己的数字划上“√”，请大家认真填写，谢谢大家！
1.我不会去理会那些我不喜欢的想法。 1 2 3 4 5
2.我难以找到词语来表达我的所思所想。 1 2 3 4 5
3.我很容易分心。 1 2 3 4 5
4.我认为我的一些想法是异常的、不好的；我不该那样想。 1 2 3 4 5
5.我很难用合适的一些言语来表达我的感受。 1 2 3 4 5
6.我难以把注意力集中在当前发生的事情上。 1 2 3 4 5
7.即使是我感到非常不安时，我也能找到词语来表达它。 1 2 3 4 5
8.我总是自动的完成作业，而没有意识到我在做什么。 1 2 3 4 5
9.我会注意，我的情绪是如何影响我的想法的。 1 2 3 4 5
10.我通常能够非常详细地描述出我此刻的感觉。 1 2 3 4 5
第五部分
下面是关于您最近一个月睡眠状况的调查。请填写或选择出最符合您实际情况的答案。需要您填空时填在括号内，需要选择时在合适的栏目中打“√”。
1、近1个月，晚上上床睡觉的时间通常几点钟？（ ）
2、近1个月，从上床到入睡大概需要几分钟？（ ）
3、近1个月，通常早上几点起床？（ ）
4、近1个月，通常每夜我的实际睡眠是（不等于卧床时间）（ ）
5、近一个月，有没有因为下列情况影响睡眠而烦恼 没有 平均一周不到一次 平均一周1-2次 平均一周多余3次
A 30分钟内不能入睡 0 1 2 3
B 易醒或早睡 0 1 2 3
C 夜间去厕所 0 1 2 3
D 呼吸不顺畅 0 1 2 3
E 咳嗽或鼾声高 0 1 2 3
F 感觉冷 0 1 2 3
G 做噩梦 0 1 2 3
H 感觉热 0 1 2 3
I 疼痛不适 0 1 2 3
J 其他影响睡眠的事情 0 1 2 3
如果有，请说明 0 1 2 3
6、近一个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量：
A 很好（ ） B 较好（ ） C 较差（ ） D 很差（ ）
7、近一个月，您用催眠药物的情况：
A 没有（ ） B 平均一周不到一次（ ）
C 平均一周1到2次（ ） D 平均一周多于3次（ ）
8、近一个月，您感到困倦吗？
A 没有（ ） B 平均一周不到一次（ ）
C 平均一周1到2次（ ） D 平均一周多于3次（ ）
9、近一个月，您感到做事的精力不足吗？
A 没有（ ） B 偶尔有（ ） C 有时有（ ） D 经常有（ ）
问卷结束，感谢您的参与！
每个人都会或多或少经历一些郁闷的事情，这时就会去想或做一些不同的事。试试想着你在郁闷的时候，可能会做的一些事，根据现在的程度，在自己实际情况后面打“√”。
内容 从不 有时 经常 总是
1.想到自己是多么孤单。 从不 有时 经常 总是
2.想到“我感觉糟糕，肯定难以完成今天的作业” 从不 有时 经常 总是
3.回想自己疲惫、疼痛的感觉。 从不 有时 经常 总是
4.考虑到难以集中注意力。 从不 有时 经常 总是
5.我究竟做了什么要遭如此报应。 从不 有时 经常 总是
6.感到自己多么消极和颓废。 从不 有时 经常 总是
7.分析新近发生的事情试图找到心情沮丧的原因。 从不 有时 经常 总是
8.考虑到自己似乎对任何事都没有感觉了。 从不 有时 经常 总是
9.想到“我为什么总是有这种反应？” 从不 有时 经常 总是
10.想到“我为什么不能开始行动？” 从不 有时 经常 总是
11.一个人走开，思考自己为什么会有这样的感觉。 从不 有时 经常 总是
12.记录自己的想法并做分析。 从不 有时 经常 总是
13.回想新近的情境，希望情形已经好转。 从不 有时 经常 总是
14.想到“为什么我有这样的问题而别人没有。” 从不 有时 经常 总是
15.想到“我为什么不能把事情做的更好一点？” 从不 有时 经常 总是
16.回想自己是多么的忧伤。 从不 有时 经常 总是
17.回想自己所有的失败、缺点、过错和过失。 从不 有时 经常 总是
18.回想自己什么事都做不好。 从不 有时 经常 总是
19.分析自己的性格试图找到沮丧的原因。 从不 有时 经常 总是
20.独自去某个地方考虑自己的感受。 从不 有时 经常 总是
21.想到自己就感到愤怒。 从不 有时 经常 总是
第四部分
请大家根据自己的实际情况填写，1=一点也不符合，2=较少符合，3=有些符合，4=非常符合，5=完全符合。大家把符合自己的数字划上“√”，请大家认真填写，谢谢大家！
1.我不会去理会那些我不喜欢的想法。 1 2 3 4 5
2.我难以找到词语来表达我的所思所想。 1 2 3 4 5
3.我很容易分心。 1 2 3 4 5
4.我认为我的一些想法是异常的、不好的；我不该那样想。 1 2 3 4 5
5.我很难用合适的一些言语来表达我的感受。 1 2 3 4 5
6.我难以把注意力集中在当前发生的事情上。 1 2 3 4 5
7.即使是我感到非常不安时，我也能找到词语来表达它。 1 2 3 4 5
8.我总是自动的完成作业，而没有意识到我在做什么。 1 2 3 4 5
9.我会注意，我的情绪是如何影响我的想法的。 1 2 3 4 5
10.我通常能够非常详细地描述出我此刻的感觉。 1 2 3 4 5
第五部分
下面是关于您最近一个月睡眠状况的调查。请填写或选择出最符合您实际情况的答案。需要您填空时填在括号内，需要选择时在合适的栏目中打“√”。
1、近1个月，晚上上床睡觉的时间通常几点钟？（ ）
2、近1个月，从上床到入睡大概需要几分钟？（ ）
3、近1个月，通常早上几点起床？（ ）
4、近1个月，通常每夜我的实际睡眠是（不等于卧床时间）（ ）
5、近一个月，有没有因为下列情况影响睡眠而烦恼 没有 平均一周不到一次 平均一周1-2次 平均一周多余3次
A 30分钟内不能入睡 0 1 2 3
B 易醒或早睡 0 1 2 3
C 夜间去厕所 0 1 2 3
D 呼吸不顺畅 0 1 2 3
E 咳嗽或鼾声高 0 1 2 3
F 感觉冷 0 1 2 3
G 做噩梦 0 1 2 3
H 感觉热 0 1 2 3
I 疼痛不适 0 1 2 3
J 其他影响睡眠的事情 0 1 2 3
如果有，请说明 0 1 2 3
6、近一个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量：
A 很好（ ） B 较好（ ） C 较差（ ） D 很差（ ）
7、近一个月，您用催眠药物的情况：
A 没有（ ） B 平均一周不到一次（ ）
C 平均一周1到2次（ ） D 平均一周多于3次（ ）
8、近一个月，您感到困倦吗？
A 没有（ ） B 平均一周不到一次（ ）
C 平均一周1到2次（ ） D 平均一周多于3次（ ）
9、近一个月，您感到做事的精力不足吗？
A 没有（ ） B 偶尔有（ ） C 有时有（ ） D 经常有（ ）
问卷结束，感谢您的参与！
