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第一部分
通过这部分，我们想了解您的手机使用情况，请您如实填写，谢谢配合。
性别： 男
年龄： 18周岁
年级： 高中
拥有手机的时间： 17年 9月
使用手机频率： 上学0次，回家n多次
使用手机时间： 看行情
1.我要花更多的时间玩手机才会觉得过瘾。 不是
2.我每次醒来，想到的第一件事就是玩手机。 不是
3.我离开手机就会觉得无聊。 是
4.不能玩手机时我就会坐立不安。 不是
5.我经常请假或逃课去上网。 不是
6.因为玩手机我经常和家里人吵架。 不是
7.因为手机上网，我跟大家的来往少了。 不是
8.玩手机使我的学习成绩下降。 不是
9.为了玩手机，我经常不按时吃饭。 不是
10.我经常熬夜上网。 不是
11.玩手机使我平时好走神儿。 不是
12.上网使我记性变差了。 不是
第二部分
1.对某事特别热衷或特别感兴趣？ 是
2.感到坐立不安？ 否
3.因为别人对你工作的赞扬而感到骄傲？ 否
4.十分孤独或远离他人？ 否
5.由于完成了某项工作而感到愉快？ 是
6.心烦？ 否
7.仿佛处在世界的顶峰？ 否
8.优郁或非常不幸福？ 否
9.事情在按你的意愿发展？ 否
10.由于某人的批评而感到不安？ 是
通过这部分，我们想了解您的手机使用情况，请您如实填写，谢谢配合。
性别： 男
年龄： 18周岁
年级： 高中
拥有手机的时间： 17年 9月
使用手机频率： 上学0次，回家n多次
使用手机时间： 看行情
1.我要花更多的时间玩手机才会觉得过瘾。 不是
2.我每次醒来，想到的第一件事就是玩手机。 不是
3.我离开手机就会觉得无聊。 是
4.不能玩手机时我就会坐立不安。 不是
5.我经常请假或逃课去上网。 不是
6.因为玩手机我经常和家里人吵架。 不是
7.因为手机上网，我跟大家的来往少了。 不是
8.玩手机使我的学习成绩下降。 不是
9.为了玩手机，我经常不按时吃饭。 不是
10.我经常熬夜上网。 不是
11.玩手机使我平时好走神儿。 不是
12.上网使我记性变差了。 不是
第二部分
1.对某事特别热衷或特别感兴趣？ 是
2.感到坐立不安？ 否
3.因为别人对你工作的赞扬而感到骄傲？ 否
4.十分孤独或远离他人？ 否
5.由于完成了某项工作而感到愉快？ 是
6.心烦？ 否
7.仿佛处在世界的顶峰？ 否
8.优郁或非常不幸福？ 否
9.事情在按你的意愿发展？ 否
10.由于某人的批评而感到不安？ 是
第三部分
1.想到自己是多么孤单。 可能吧
2.想到“我感觉糟糕，肯定难以完成今天的作业” 从不
3.回想自己疲惫、疼痛的感觉。 从不
4.考虑到难以集中注意力。 从不
5.我究竟做了什么要遭如此报应。 从不
6.感到自己多么消极和颓废。 从不
7.分析新近发生的事情试图找到心情沮丧的原因。 可能吧
8.考虑到自己似乎对任何事都没有感觉了。 从不
9.想到“我为什么总是有这种反应？” 可能吧
10.想到“我为什么不能开始行动？” 从不
11.一个人走开，思考自己为什么会有这样的感觉。 可能吧
12.记录自己的想法并做分析。 有时吧
13.回想新近的情境，希望情形已经好转。 有时吧
14.想到“为什么我有这样的问题而别人没有。” 总是(我英语为什么这么不好)
15.想到“我为什么不能把事情做的更好一点？” 有时吧
16.回想自己是多么的忧伤。 从不
17.回想自己所有的失败、缺点、过错和过失。 有时吧(无缘无故时)
18.回想自己什么事都做不好。 从不
19.分析自己的性格试图找到沮丧的原因。 从不
20.独自去某个地方考虑自己的感受。 从不
21.想到自己就感到愤怒。 从不
第四部分
1.我不会去理会那些我不喜欢的想法。 4
2.我难以找到词语来表达我的所思所想。 3
3.我很容易分心。 1
4.我认为我的一些想法是异常的、不好的；我不该那样想。 1
5.我很难用合适的一些言语来表达我的感受。 3
1.想到自己是多么孤单。 可能吧
2.想到“我感觉糟糕，肯定难以完成今天的作业” 从不
3.回想自己疲惫、疼痛的感觉。 从不
4.考虑到难以集中注意力。 从不
5.我究竟做了什么要遭如此报应。 从不
6.感到自己多么消极和颓废。 从不
7.分析新近发生的事情试图找到心情沮丧的原因。 可能吧
8.考虑到自己似乎对任何事都没有感觉了。 从不
9.想到“我为什么总是有这种反应？” 可能吧
10.想到“我为什么不能开始行动？” 从不
11.一个人走开，思考自己为什么会有这样的感觉。 可能吧
12.记录自己的想法并做分析。 有时吧
13.回想新近的情境，希望情形已经好转。 有时吧
14.想到“为什么我有这样的问题而别人没有。” 总是(我英语为什么这么不好)
15.想到“我为什么不能把事情做的更好一点？” 有时吧
16.回想自己是多么的忧伤。 从不
17.回想自己所有的失败、缺点、过错和过失。 有时吧(无缘无故时)
18.回想自己什么事都做不好。 从不
19.分析自己的性格试图找到沮丧的原因。 从不
20.独自去某个地方考虑自己的感受。 从不
21.想到自己就感到愤怒。 从不
第四部分
1.我不会去理会那些我不喜欢的想法。 4
2.我难以找到词语来表达我的所思所想。 3
3.我很容易分心。 1
4.我认为我的一些想法是异常的、不好的；我不该那样想。 1
5.我很难用合适的一些言语来表达我的感受。 3
6.我难以把注意力集中在当前发生的事情上。 2
7.即使是我感到非常不安时，我也能找到词语来表达它。 1
8.我总是自动的完成作业，而没有意识到我在做什么。 4
9.我会注意，我的情绪是如何影响我的想法的。 3
10.我通常能够非常详细地描述出我此刻的感觉。 1
第五部分
下面是关于您最近一个月睡眠状况的调查。请填写或选择出最符合您实际情况的答案。需要您填空时填在括号内，需要选择时在合适的栏目中打“√”。
1、近1个月，晚上上床睡觉的时间通常几点钟？ (10点)(我是好孩子
)
2、近1个月，从上床到入睡大概需要几分钟？(半点钟)
3、近1个月，通常早上几点起床？（7点钟）(我是好孩子)
4、近1个月，通常每夜我的实际睡眠是（不等于卧床时间）（8点钟吧）
5、近一个月，有没有因为下列情况影响睡眠而烦恼 没有 平均一周不到一次 平均一周1-2次 平均一周多余3次
A 30分钟内不能入睡 (怎么说呢，想睡就睡，不想睡就睡不着)
B 易醒或早睡 (每天都是)
C 夜间去厕所 0
D 呼吸不顺畅 0
E 咳嗽或鼾声高 0
F 感觉冷 0
G 做 噩梦(没做噩梦，美梦到有)
H 感觉热 0
I 疼痛不适 0
J 其他影响睡眠的事情 0
6、近一个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量：
A 很好（✔ ） B 较好（ ） C 较差（ ） D 很差（ ）
7、近一个月，您用催眠药物的情况：
A 没有（ ✔） B 平均一周不到一次（ ）
C 平均一周1到2次（ ） D 平均一周多于3次（ ）
8、近一个月，您感到困倦吗？
A 没有（ ✔） B 平均一周不到一次（ ）
C 平均一周1到2次（ ） D 平均一周多于3次（ ）
9、近一个月，您感到做事的精力不足吗？
A 没有（ ✔） B 偶尔有（ ） C 有时有（ ） D 经常有（ ）
7.即使是我感到非常不安时，我也能找到词语来表达它。 1
8.我总是自动的完成作业，而没有意识到我在做什么。 4
9.我会注意，我的情绪是如何影响我的想法的。 3
10.我通常能够非常详细地描述出我此刻的感觉。 1
第五部分
下面是关于您最近一个月睡眠状况的调查。请填写或选择出最符合您实际情况的答案。需要您填空时填在括号内，需要选择时在合适的栏目中打“√”。
1、近1个月，晚上上床睡觉的时间通常几点钟？ (10点)(我是好孩子
)2、近1个月，从上床到入睡大概需要几分钟？(半点钟)
3、近1个月，通常早上几点起床？（7点钟）(我是好孩子
)4、近1个月，通常每夜我的实际睡眠是（不等于卧床时间）（8点钟吧）
5、近一个月，有没有因为下列情况影响睡眠而烦恼 没有 平均一周不到一次 平均一周1-2次 平均一周多余3次
A 30分钟内不能入睡 (怎么说呢，想睡就睡，不想睡就睡不着)
B 易醒或早睡 (每天都是)
C 夜间去厕所 0
D 呼吸不顺畅 0
E 咳嗽或鼾声高 0
F 感觉冷 0
G 做 噩梦(没做噩梦，美梦到有)
H 感觉热 0
I 疼痛不适 0
J 其他影响睡眠的事情 0
6、近一个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量：
A 很好（✔ ） B 较好（ ） C 较差（ ） D 很差（ ）
7、近一个月，您用催眠药物的情况：
A 没有（ ✔） B 平均一周不到一次（ ）
C 平均一周1到2次（ ） D 平均一周多于3次（ ）
8、近一个月，您感到困倦吗？
A 没有（ ✔） B 平均一周不到一次（ ）
C 平均一周1到2次（ ） D 平均一周多于3次（ ）
9、近一个月，您感到做事的精力不足吗？
A 没有（ ✔） B 偶尔有（ ） C 有时有（ ） D 经常有（ ）
